Se Preparatomtalen for fullstendig beskrivende informasjon om BOTOX.

Botulinumtoksinenheter kan ikke overføres fra ett preparat til et annet. Doser anbefalt i Allergan- enheter er forskjellig fra andre botulinumtoksinpreparater.
BOTOX skal kun gis av leger med adekvate kvalifikasjoner og med kunnskaper om behandlingen og om bruken av nødvendig utstyr.
Kronisk migrene bør diagnostiseres av, og BOTOX må kun administreres under overvåkning av, nevrologer som er spesialister på behandling av kronisk migrene.

BOTOX er indisert for behandling av: fokal spastisitet i ankel og fot hos pediatriske pasienter over to år, fokal spastisitet i håndledd og hånd hos voksne slagpasienter, fokal spastisitet i ankel og fot hos voksne slagpasienter, blefarospasme, hemifacial spasme og assosierte fokale dystonier, cervikal dystoni (spastisk torticollis), symptomlindring hos voksne som oppfyller kriteriene for kronisk migrene (hodepine i ≥15 dager per måned hvorav minst 8 dager med migrene) hos pasienter som har respondert utilfredsstillende eller er intolerante overfor profylaktisk behandling av migrene; idiopatisk overaktiv blære med symptomer på urininkontinens, akutt trang til og hyppig vannlating hos voksne pasienter som har inadekvat respons på eller er intolerante for antikolinergiske legemidler, urininkontinens hos voksne pasienter med nevrogen overaktivitet i detrusor som følge av stabil subcervical ryggmargsskade eller multippel sklerose og vedvarende, alvorlig primær aksillær hyperhidrose som forstyrrer daglige gjøremål og som er resistent mot topikal behandling.

Sikkerhet og effekt av BOTOX ved andre indikasjoner enn de som er beskrevet for den pediatriske populasjonen i pkt. 4.1 i preparatomtalen, har ikke blitt fastslått. Ingen doseringsanbefalinger kan gis for andre indikasjoner enn pediatrisk fokal spastisitet forbundet med cerebral parese. For tiden tilgjengelige data per indikasjon er beskrevet i pkt. 4.2, 4.4, 4.8 og 5.1 i preparatomtalen, som vist i tabellen nedenfor.

Det er ikke nødvendig med en spesifikk dosejustering for bruk hos eldre. Innledende dosering bør begynne ved den laveste anbefalte dosen for den spesifikke indikasjonen. For gjentatte injeksjoner anbefales det å bruke den laveste, effektive dosen med størst klinisk indisert intervall mellom injeksjonene. Eldre pasienter med betydelig anamnese og samtidig bruk av andre legemidler bør behandles med forsiktighet.
Generelt gjeldende optimal dosering og antall injeksjonssteder per muskel er ikke fastsatt for alle indikasjoner. I disse tilfellene må derfor legen utarbeide individuelle behandlingsregimer. Optimal dosering bør bestemmes ved titrering, men den maksimalt, anbefalte dose skal ikke overskrides. Som ved all behandling med legemidler, bør den initiale doseringen av naive pasienter starte på den laveste, effektive dose.

Anbefalt dose ved behandling av pediatrisk spastisitet i underekstremitetene er 4 enheter/kg til 8 enheter/kg kroppsvekt eller 300 enheter, avhengig av hva som er lavest, fordelt på de affiserte musklene. Ved behandling av begge underekstremiteter skal totaldosen ikkje overskride det laveste av 10 enheter/kg kroppsvekt og 340 enheter, innenfor en 12-ukersperiode.

* overskred ikke en totaldose på 150 enheter
** overskred ikke en totaldose på 300 enheter

BOTOX er en behandlingsform for fokal spastisitet som bare har vært studert i forbindelse med vanlige standarder av behandlingsregimer, og er ikke beregnet å erstatte disse behandlingsmetodene. BOTOX er sannsynlig ikke effektiv for å bedre bevegeligheten i et ledd med fast kontraktur.

*Ved injeksjon i både lumbrikalmuskler og/eller interossei er anbefalt maksimaldose 50 E per hånd.

Den anbefalte dosen for behandling av spastisitet i overekstremiteter hos voksne er opptil 240 enheter fordelt på de affiserte musklene som oppført i tabellen ovenfor. Maksimal dose ved én behandling er 240 enheter.

Den nøyaktige dosen og antallet injeksjonssteder bør tilpasses hver pasient basert på størrelse, antall og plassering av de aktuelle musklene, hvor alvorlig spastisiteten er, tilstedeværelse av lokal muskelsvakhet og pasientens respons på tidligere behandling.

Den anbefalte dosen for behandling av voksne med spastisitet i underekstremitetene som involverer ankel og fot, er 300 enheter til 400 enheter fordelt på opptil 6 muskler.

Redusert blunking etter injeksjon av botulinumtoksin i orbicularismuskelen kan føre til hornhinneskade. Det bør utføres nøyaktig kontroll av hornhinnefølsomheten i øyne som har vært operert. Man bør unngå injeksjon i nedre øyelokksområde for å unngå ektropion og gi kraftig behandling ved enhver epiteldefekt. Dette kan kreve beskyttende dråper, salve, terapeutiske myke kontaktlinser eller lukking av øyet ved hjelp av øyelapp eller på annen måte.

Denne listen er ikke helt utfyllende, da alle muskler som er ansvarlige for å kontrollere hodestillingen kan være involverte og derfor kreve behandling.

Den anbefalte rekonstituerte BOTOX-dosen for behandling av kronisk migrene er 155 enheter til 195 enheter administrert intramuskulært (IM) med en 30-gauge, 0,5 tommers nål som 0,1 ml (5 enheter) injeksjoner på 31 til 39 steder. Injeksjonene bør fordeles over 7 spesifikke hode-/nakkemuskelområder som spesifisert i tabellen under. Det kan være behov for en 1-tommers nål i nakkeregionen for pasienter med ekstremt tykke nakkemuskler. Med unntak av procerus-muskelen, som bør injiseres på 1 sted (medial), bør alle musklene injiseres bilateralt med halvparten av injeksjonsstedene på venstre side, og halvparten på høyre side av hodet og nakken. Hvis det er mer fremtredende smerte noen steder, kan det administreres ekstra injeksjoner på én eller begge sider i opptil 3 spesifikke muskelgrupper (occipitalis, temporalis og trapezius), opptil maksimal dose per muskel som vist i tabellen under.

ᵃ1 IM injeksjonssted = 0,1 ml = 5 enheter BOTOX
ᵇDose distribuert bilateralt

Den anbefalte dosen er 100 enheter BOTOX som 0,5 ml (5 enheter)-injeksjoner fordelt på 20 steder i destrusor. Trigonom og blærehals må unngås.

Den anbefalte dosen er 200 enheter BOTOX som 1 ml (~ 6,7 enheter)-injeksjoner fordelt på 30 steder i detrusor. Trigonom og blærehals må unngås.

Anamnese og klinisk undersøkelse, sammen med spesifikke tilleggsundersøkelser ved behov, bør utføres for å utelukke mulige årsaker til sekundær hyperhidrose (f. eks. hypertyreose, feokromocytom). Dermed unngår man symptomatisk behandling av hyperhidrose uten diagnose og/eller behandling av underliggende sykdom.

Bivirkninger relatert til spredning av toksin langt unna administrasjonsstedet er rapportert, av og til med dødelig utfall, som i noen tilfeller var forbundet med dysfagi, lungebetennelse og/eller annen signifikant svekkelse. Symptomene samsvarer med virkningsmekanismen til botulinumtoksin og er rapportert timer til uker etter injeksjon. Risikoen for symptomer er sannsynligvis størst hos pasienter med underliggende tilstander og komorbiditet som disponerer dem for disse symptomene, inkludert barn og ungdom som behandles for spastisitet, som behandles med høye doser.
Pasienter behandlet med terapeutiske doser kan også få forverret muskelsvakhet. Pneumothorax forbundet med injeksjonsprosedyre er rapportert etter administrasjon av BOTOX nær thorax. Forsiktighet bør utvises ved injeksjon i nærheten av lungene, særlig lungespissene.
Alvorlige bivirkninger, inkludert fatale utfall, er rapportert hos pasienter som hadde fått injeksjoner av BOTOX direkte i spyttkjertler, oro-lingual-farynx-området, øsofagus eller mage ved ikke-godkjent (“off-label”) bruk. Noen pasienter hadde underliggende dysfagi eller signifikant debilitet.
Hos barn med alvorlig cerebral parese har det vært sjeldne, spontane rapporter om dødsfall, noen ganger assosiert med aspirasjonspneumoni etter behandling med botulinumtoksin, inkludert “off- label” bruk (f.eks. nakkeområdet). Ekstrem forsiktighet bør utvises ved behandling av pediatriske pasienter som har signifikant nevrologisk debilitet, dysfagi eller nylig har hatt aspirasjonspneumoni eller lungesykdom. Behandling hos pasienter med dårlig underliggende helsetilstand bør kun administreres dersom mulig nytte for den enkelte pasient anses å oppveie risiko.
I svært sjeldne tilfeller kan det oppstå anafylaktisk reaksjon etter injeksjon av botulinumtoksin. Adrenalin og andre tiltak mot anafylaksi bør derfor være tilgjengelig.
Se preparatomtalen for fullstendig informasjon om BOTOX.

Ved behandlingssvikt etter første behandlingsrunde, dvs. ingen signifikant klinisk bedring fra utgangspunktet én måned etter injeksjon, bør følgende tiltak iverksettes:

• Klinisk verifisering, som kan omfatte elektromyografisk undersøkelse hos spesialist, av toksinets virkning på den (de) injiserte muskel (muskler).
• Analyse av årsaken til svikten, f.eks. dårlig seleksjon av muskler for injeksjon, utilstrekkelig dose, dårlig injeksjonsteknikk, tilstedeværelse av fast kontraktur, for svake antagonistmuskler, utvikling av toksinnøytraliserende antistoffer.
• Revurdering av egnethet av behandling med botulinumtoksin type A.
• Hvis det ikke forekommer bivirkninger etter første behandlingsrunde, iverksettes en ny behandlingsrunde som følger: i) juster dosen i forhold til analyse av tidligere behandlingssvikt, ii) bruk EMG og iii) la det være et tre måneders opphold mellom de to behandlingsrundene.

Ved behandlingssvikt eller redusert effekt etter gjentatte injeksjoner bør det anvendes alternative behandlingsmetoder.

Dersom flere forskjellige hetteglass-størrelser av BOTOX er del av én injeksjonsprosedyre bør man utvise forsiktighet og sørge for at den korrekte mengden av fortynningsmiddel brukes ved fortynning av et bestemt antall enheter pr. 0,1 ml. Mengde fortynningsmiddel varierer mellom BOTOX 50 Allergan-enheter, BOTOX 100 Allergan-enheter og BOTOX 200 Allergan-enheter. Hver sprøyte bør merkes deretter.

Tilberedning av injeksjonsvæsken og klargjøring av injeksjonssprøyten bør skje over papirhåndklær med plastbakside for å fange opp evt. søl. BOTOX skal kun oppløses med steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning). En egnet mengde fortynningsmiddel (se fortynningsinstruksjoner eller tabell nedenfor) trekkes opp i en sprøyte.

Det anbefales at det brukes ett hetteglass på 100 enheter eller to hetteglass på 50 enheter for enkel rekonstitusjon.
Hvis du må bruke et hetteglass på 200 enheter, rekonstitueres et hetteglass på 200 enheter BOTOX med 8 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) og blandes forsiktig. Trekk 4 ml fra hetteglasset inn i en 10 ml sprøyte. Fullfør rekonstitusjonen ved å tilsette 6 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) i 10 ml-sprøyten og bland forsiktig. Dette vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter rekonstituert BOTOX. Brukes straks etter rekonstitusjon i sprøyten. All ubrukt saltvannsoppløsning skal kastes.

Rekonstituer et hetteglass med 100 enheter BOTOX med 10 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) og bland forsiktig. Trekk de 10 ml fra hetteglasset inn i en 10 ml-sprøyte. Dette vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter rekonstituert BOTOX. Brukes straks etter rekonstituering i sprøyten. All ubrukt saltvannsoppløsning må kastes.

Rekonstituer to hetteglass med 50 enheter BOTOX, hver med 5 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) og bland hvert hetteglass forsiktig. Trekk de 5 ml fra hvert hetteglass inn i en enkelt 10 ml-sprøyte. Dette vil resultere i at en enkelt 10 ml-sprøyte inneholder totalt 100 enheter BOTOX. Brukes umiddelbart etter rekonstitusjon i sprøyten. All ubrukt saltvannsoppløsning kastes.

Dette produktet er kun til engangsbruk og alt ubrukt, rekonstituert produkt må kastes.

Det anbefales at det brukes ett hetteglass på 200 enheter eller to hetteglass på 100 enheter for enkel rekonstitusjon.
Rekonstituer et hetteglass på 200 enheter BOTOX med 6 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning), og bland hetteglasset forsiktig. Trekk 2 ml fra hetteglasset inn i hver av tre 10 ml-sprøyter. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 8 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) i hver av 10 ml-sprøytene, og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml- sprøyter som inneholder totalt 200 enheter rekonstituert BOTOX. Brukes straks etter rekonstituering i sprøyten. Alt ubrukt saltvannsoppløsning må kastes.

Rekonstituer to hetteglass med 100 enheter BOTOX, hver med 6 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) og bland forsiktig. Trekk 4 ml fra hvert hetteglass inn i hver av de to 10 ml-sprøytene. Trekk de resterende 2 ml fra hvert hetteglass inn i en tredje 10 ml-sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) i hver av 10 ml-sprøytene, og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml-sprøyter som inneholder totalt 200 enheter rekonstituert BOTOX. Brukes umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Alt ubrukt saltvannsoppløsning skal kastes.

Hvis du må bruke hetteglass på 50 enheter, rekonstituer fire hetteglass med 50 enheter BOTOX, hver med 3 ml steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) og bland forsiktig. Trekk 3 ml fra det første hetteglasset og 1 ml fra det andre hetteglasset inn i en 10 ml-sprøyte. Trekk 3 ml fra det tredje hetteglasset og 1 ml fra det fjerde hetteglasset inn i en annen 10 ml sprøyte. Trekk de resterende 2 ml fra det andre og det fjerde hetteglasset inn i en tredje 10 ml-sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml steril ikke- konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9 % natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning) i hver av de tre 10 ml-sprøytene, og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml-sprøyter som inneholder totalt 200 enheter rekonstituert BOTOX. Brukes umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Alt ubrukt saltvannsoppløsning skal kastes.

Dette preparatet er kun til engangsbruk og eventuell ubrukt oppløsning skal kastes.

Siden BOTOX denatureres av bobledannelse eller tilsvarende kraftig omrystelse, bør fortynningsmidlet sprøytes forsiktig inn i hetteglasset. Hetteglasset bør kasseres dersom vakuumet i hetteglasset ikke trekker fortynningsmidlet inn. Ferdig tilberedt er BOTOX en klar, fargeløs til svakt gul oppløsning uten partikler. Før anvendelse skal det kontrolleres at den rekonstituerte oppløsningen er klar og ikke inneholder partikler. Etter tilberedning i hetteglasset, kan BOTOX oppbevares i kjøleskap (2-8ºC) i inntil 24 timer før bruk. Hvis ytterligere fortynnet i en sprøyte, for intradetrusor-injeksjon, skal det brukes straks.
Potensstudier har vist at legemidlet kan oppbevares i inntil 5 dager ved 2-8ºC etter rekonstituering. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart. Dersom det ikke brukes umiddelbart er bruker ansvarlig for oppbevaringstid og -betingelser før bruk, vanligvis ikke lenger enn 24 timer ved 2-8ºC, hvis ikke rekonstituering/fortynning (etc.) er utført under kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Dato og tid for rekonstitueringen bør noteres på etiketten.

Legemidler skal ikke kastes i avløpsvann eller sammen med husholdningsavfall. For sikker destruksjon bør ubrukte hetteglass fylles med litt vann og deretter autoklaveres. Brukte hetteglass, kanyler og søl osv. bør autoklaveres, og resterende BOTOX deaktiveres ved hjelp av fortynnet hypoklorittoppløsning (0,5 %) i 5 minutter. Spør på apoteket hvordan legemidler som ikke er nødvendig lenger, skal kastes. Disse tiltakene bidrar til å beskytte miljøet.

For å forsikre deg om at du har mottatt et BOTOX-produkt fra Allergan, må du se etter plombering med endringsindikator, som inneholder en gjennomsiktig Allergan logo i sølv, på toppen og bunnen av klaffene på BOTOX-kartongene, og en holografisk film på hetteglassetiketten. For å se denne filmen, må du holde hetteglasset under en bordlampe eller et neonlys. Mens du dreier hetteglasset frem og tilbake mellom fingrene, ser du etter de horisontale stripene i regnbuefarger på etiketten og forsikrer deg om at navnet "Allergan" vises mellom de regnbuefargede stripene.

Ikke bruk dette produktet og kontakt ditt lokale Allergan-kontor for ytterligere informasjon dersom:

• de horisontale stripene i regnbuefarger eller ordet ”Allergan” ikke vises på hetteglassetiketten
• plomberingene med endringsindikator ikke er intakte eller tilstede på begge sider av kartongen
• den gjennomsiktige Allergan-logoen i sølv på plomberingen ikke kan sees tydelig, eller har en svart sirkel med en diagonal strek gjennom seg (forbudstegn)

I tillegg har Allergan laget avtakbare klistremerker på BOTOX-hetteglassetiketten som inkluderer lotnummeret og utløpsdato til produktet du har mottatt. Disse klistremerkene kan tas av og klistres på din pasients journal for enklere sporing. Merk at når du fjerner klistremerket fra BOTOX hetteglassetiketten, vil ordet ”BRUKT” vises. Dette er for å forsikre deg ytterligere om at produktet du bruker er et autentisk BOTOX-produkt fremstilt av Allergan.