Et hetteglass (5 ml) inneholder:

Hjelpestoffer er: Glycin, glykokolsyre, soyalecitin, natriumhydroksid, saltsyre.

Pulveret er en gul-orange frysetørret kake.
Etter tilberedning er oppløsningen gul-orange i farge.

Skal kun gis til voksne, ungdom og barn over 11 år.

1 hetteglass daglig.

Det er ikke nødvendig å justerer doseringen til voksne basert på alder alene. Legen bør imidlertid være oppmerksomme på den økte risikoen for tilstander som kan påvirke dosering hos denne pasientgruppen, for eksempel flere sykdommer, polyfarmasi, underernæring, nedsatt stoffskifte, og særlig lever-, nyre- og hjertesykdom (se avsnitt «Forsiktighetsregler») som resulterer i en reduksjon av dosering eller frekvens.

Individualisert vitamin tilskudd må vurderes for å opprettholde tilstrekkelig vitamin nivåer og for å forebygge vitamin toksisitet (se avsnitt «Forsiktighetsregler»).

Kun til intravenøs bruk.

Tilberedning: se avsnitt ”Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering”.

Etter tilberedning: Administreres som langsom intravenøs injeksjon (i minimum 10 minutter) eller som infusjon i en oppløsning med glukose 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml, infusjonsvæske, oppløsning.

Administrering kan fortsettes gjennom hele perioden hvor det gis parenteral ernæring. Cernevit kan tilsettes ernæringsblandinger med karbohydrater, lipider, aminosyrer og elektrolytter under forutsetning av at kompatibilitet og stabilitet på forhånd er blitt bekreftet for hver ernæringstilsetning som benyttes.

Cernevit må ikke brukes:

• ved overfølsomhet overfor aktive innholdsstoffer, spesielt vitamin B1, eller noen av hjelpestoffene, inkludert soyaprotein/produkter (lecitin i micellen er utvunnet fra soya) eller peanøttprotein/- produkt.
• hos premature barn, spedbarn og barn under 11 år.
• ved tilfelle av hypervitaminose fra hvilken som helst vitamin som finnes i denne formuleringen.
• ved tilfelle av alvorlig hyperkalsemi, hyperkalsiuri, noen form for behandling, sykdom og/eller lidelse som fører til alvorlig hyperkalsemi, og/eller hyperkalsiuri (f.eks, neoplasmer, benmetastase, primær hyperparatyreoidisme, granulomatose ...osv).
• I kombinasjon med vitamin A eller retinoider (se avsnittet for Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon)

Overfølsomhetsreaksjoner
Milde til alvorlige systemiske overfølsomhetsreaksjoner overfor bestanddeler av Cernevit har blitt rapportert (inkludert Ba, B2, B12, folsyre og soyalecitin).
Kryssallergiske reaksjoner mellom soyabønner og peanøttproteiner har blitt observert. Infusjon eller injeksjon må stanses umiddelbart dersom tegn eller symptomer på overfølsomhetsreaksjon utviklers.

Hypervitaminose A

• Risikoen for hypervitaminose A og vitamin A toksisitet (f.eks, hud og bein abnormaliteter, dobbeltsyn, skrumplever) er økt hos for eksempel pasienter med protein feilernæring, nedsatt nyrefunksjon (selv i fravær av vitamin A-tilskudd), nedsatt leverfunksjon, liten kroppsstørrelse (f.eks pediatriske pasienter) og pasienter som står på kronisk behandling.
• Akutt leversykdom hos pasienter med mettede vitamin A lagre i leveren kan føre til manifestasjon av vitamin A toksisitet.

Hypervitaminose D

• Overskytende mengder vitamin D kan føre til hyperkalsemi og hyperkalsiuri.
• Risikoen for vitamin D-toksisitet er økt hos pasienter med sykdom og/eller lidelser som fører til hyperkalsemi og/eller hyperkalsiuri, eller hos pasienter som står på kronisk vitaminbehandling.

Hypervitaminose E

• Selv om det er svært sjeldent, kan overdrevne doser av vitamin E føre til langsom sårtilheling på grunn av blodplatedysfunksjon og blodkoagulasjons abnormaliteter.
• Risikoen for vitamin E toksisitet er økt hos pasienter med nedsatt leverfunksjon, pasienter som har en blødningsforstyrrelse, eller som bruker orale antikoagulantia eller pasienter som står på kronisk vitaminbehandling.

Bruk hos pasienter med nedsatt leverfunksjon
Pasienter med nedsatt leverfunksjon kan ha behov for individuelt tilpasset vitamintilskudd. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forebygging av vitamin A toksisitet, fordi tilstedeværelsen av leversykdom er assosiert med økt mottakelighet for vitamin A toksisitet, særlig i kombinasjon med kronisk høyt alkoholforbruk (Se også hypervitaminose A og levereffekter ovenfor).

Bruk hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon
Pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan ha behov for individuelt vitamintilskudd, avhengig av graden av nedsatt nyrefunksjon og tilstedeværelsen av samtidige medisinske tilstander.Hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, skal det særlig legges vekt på å opprettholde tilstrekkelig vitamin D- status og forebygge vitamin A toksisitet.

Generelt monitoring
Den totale vitaminmengden fra alle kilder som næringskilder, andre vitamintilskudd, eller legemidler som inneholder vitaminer som inaktive ingredienser bør vurderes.

Pasientens kliniske tilstand og vitaminnivåer bør overvåkes for å sikre opprettholdelse av adekvate nivåer.

Det bør tas hensyn til at noen vitaminer, spesielt A, B2, og B6 er følsomme for ultrafiolett lys (for eksempel, direkte eller indirekte sollys). I tillegg, kan tap av vitaminer A, B1, C og E øke med høyere nivåer av oksygen i oppløsningen. Disse faktorene bør vurderes dersom tilstrekkelige vitaminnivåer ikke er oppnådd.

Pasienter som får parenterale multivitaminer som eneste kilde til vitaminer over en lengre periode bør overvåkes for tilstrekkelig tilskudd, for eks:

• Vitamin A hos pasienter med trykksår, sår, brannsår, korttarmsyndrom eller cystisk fibrose
• Vitamin B1 hos dialysepasienter
• Vitamin B2 hos kreftpasienter
• Vitamin B6 hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon
• Behovet for individuelle vitaminer kan øke på grunn av interaksjoner med andre legemidler, (se avsnitt for Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon).

Mangeltilstander av ett eller flere vitaminer må korrigeres ved spesifikk supplering.

Cernevit inneholder ikke vitamin K som må administreres separat dersom dette er nødvendig.

Cernevit inneholder 24 mg natrium (1 mmol) per hetteglass. Dette bør tas i betraktning for pasienter som følger en kontrollert natriumdiett.

Bruk hos pasienter med vitamin B₁₂ mangel
Evaluering av vitamin B₁₂ status anbefales før oppstart med Cernevit hos pasienter med risiko for vitamin B₁₂ mangel og/eller når det er planlat å gi tilskudd over flere uker.

Etter flere dagers administrasjon, kan de individuelle mengder av både cyanokobalamin (vitamin B₁₂) og folsyre i Cernevit være tilstrekkelig til å resultere i en økning i antall røde blodlegemer, antall retikulocytter og hemoglobinverdier hos noen pasienter med vitamin B₁₂-mangel-forbundet megaloblastisk anemi. Dette kan maskere en eksisterende vitamin B₁₂-mangel som krever høyere doser av cyanokobalamin enn der som er i Cernevit.

Ved tolkning av vitamin B₁₂ nivåer, bør det tas hensyn til at nylig inntak av vitamin B₁₂ kan resultere i normale nivåer, til tross for en vev mangel.

Interferens med kliniske laboratorietester
Biotin kan interferere med laboratorietester som er basert på biotin/streptavidin-binding. Avhengig av type analyse, kan dette føre til et enten feilaktig redusert eller et feilaktig forhøyet prøveresultat. Risikoen for interferens er høyere hos barn og pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og øker med høyere doser. Når laboratorietestene tolkes, må mulig interferens med biotin tas med i vurderingen. Dette gjelder særlig hvis det observeres en manglende sammenheng med det kliniske bildet (f.eks. tyroid-prøveresultat som etterligner Graves’ sykdom hos asymptomatiske pasienter som tar biotin, eller falsk negative troponinresultater hos pasienter med hjerteinfarkt som tar biotin). Hvis det er mulig bør alternative tester, som ikke påvirkes av interferens med biotin, brukes i tilfeller med mistanke om interferens. Laboratoriepersonell bør konsulteres når det bestilles tester av pasienter som bruker biotin.

Askorbinsyre kan påvirke testsystemer for urin og blodsukker (se avsnitt for Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon).

Geriatrisk bruk
Generelt bør dosejusteringer for en eldre pasient vurderes (redusere dosen og/eller øke doseintervallene) og reflektere den høyere forekomsten av nedsatt lever-, nyre- eller hjertefunksjon, og samtidig sykdom eller medikamentell behandling.

Kompatibiliteten må testes før blanding med andre infusjonsoppløsninger, og spesielt når Cernevit blir tilsatt beholdere som inneholder to-komponent parenterale ernæringsblandinger som kombinerer glukose, elektrolytter og en oppløsning av aminosyrer, sammen med tre-komponent blandinger som kombinerer glukose, elektrolytter, oppløsninger av aminosyrer og lipider.

Interaksjoner mellom spesifikke vitaminer i Cernevit og andre midler må håndteres som nødvendig.

Slike interaksjoner er:

• Antikonvulsiva: Folsyre kan øke metabolismen av enkelte antiepileptika, som fenobarbital, fenytoin, fosfenytoin, primidon, og som kan øke anfall risiko. Plasmakonsentrasjoner av antiepileptika bør overvåkes ved samtidig bruk av folat.
• Deferoksamin: Økt risiko for jern-indusert hjertesvikt på grunn av økt jern mobilisering av suprafysiologisk vitamin C-tilskudd. For spesielle forholdsregler, se deferoksamin produktinformasjon.
• Ethionamid: Kan forårsake pyridoksin mangel.
• Fluoropyrimidiner (5-fluorouracil, kapecitabin, tegafur): Økt cytotoksisitet når kombinert med folsyre.
• Folatantagonister, f.eks, metotreksat, sulfasalazin, pyrimetamin, triamteren, trimetoprim, og høye doser av te katekiner: blokkerer konvertering av folat til dets aktive metabolitter og reduserer effekten av kosttilskudd.
• Folat antimetabolitter (metotreksat, raltitreksat): Folsyre tilskudd kan redusere antimetabolitt effektene.
• Pyridoksin antagonister, inkludert cykloserin, hydralazin, isoniazid, penicillamin, phenelzine: Kan forårsake pyridoksin mangel.
• Retinoider, inkludert beksaroten: Øker risikoen for toksisitet ved samtidig bruk av vitamin A (se avsnitt «Kontraindikasjoner» og «Advarsler og forsiktighetsregler»).
• Tipranavir mikstur: Inneholder 116 IE/ml vitamin E, som er i overkant av det daglige anbefalte inntaket.
• Vitamin K-antagonister (f.eks warfarin): Forsterket antikoagulerende effekten av vitamin E.

Interaksjoner med ytterligere vitamintilskudd
Noen legemidler kan reagere med visse vitaminer ved vesentlig høyere doser enn de som gis med Cernevit. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som får vitaminer fra flere kilder, og pasienter bør overvåkes for slike interaksjoner og håndteres deretter, når det er aktuelt.

Askorbinsyre kan påvirke testsystemer for urin- og blodsukker.

Akutt eller kronisk overdose av vitaminer (spesielt A, B6, D og E) kan føre til symptomatisk hypervitaminose.

Risikoen for overdose er spesielt høy dersom en pasient får vitaminer fra flere kilder og det samlede tilskuddet av vitamin ikke samsvarer med pasientens individuelle behov, samt hos pasienter med økt mottakelighet for hypervitaminose (se avsnitt for Advarsler og Forsiktighetsregler).

Tegn på overdosering av Cernevit er hovedsakelig de samme som de som fremkommer etter administrasjon av for store doser av vitamin A.

Kliniske tegn på akutt overdosering av vitamin A (doser som overstiger 150 000 IE): Gastrointestinale forstyrrelser, hodepine, økt intrakranielt trykk, papillært ødem, psykiske forstyrrelser, irritabilitet eller til og med kramper, forsinket generalisert hudavskalling.

Kliniske tegn på kronisk forgiftning (langvarige tilskudd av vitamin A i doser som overstiger fysiologiske behov hos individer som ikke har mangeltilstand):
Forhøyet intrakranielt trykk, kortikal hyperostose i lange knokler og prematur epifysefusjon. Diagnosen baseres vanligvis på forekomst av ømme eller smertefulle subkutane hevelser i lemmenes ekstremiteter. Røntgenbilder viser fortykkelser av periost ved diafysene i ulna, fibula, kraveben og ribben.

Pyridoksin (vitamin B6) hypervitaminose og toksisitet (perifer neuropati, ufrivillige bevegelser) har vært rapportert hos pasienter som tar høye doser over en lengre periode, og ved kronisk hemodialyse intravenøse multivitaminer som inneholder 4 mg når pyridoksin blir administrert tre ganger i uken.

Tiltak ved akutt eller kronisk overdosering:
Behandling av Cernevit overdose består av å stoppe Cernevit administrasjonen og sette i gang andre klinisk indisert tiltak slik som redusert inntak av kalsium, økt diurese og rehydrering.

Holdbarhet
2 år.

Oppbevaringsbetingelser
Oppbevares ved høyst 25ºC.
Oppbevar beholderen i ytteremballasjen.
Etter tilberedning er kjemisk og fysisk stabilitet påvist i 24 timer ved 25ºC.
Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter tilberedning.
Lagringstider og -forhold føroppløsningen tas i bruk er brukerens ansvar og vil normalt ikke være lenger enn 24 timer ved 2 - 8 °C, med mindre tilberedningen er blitt utført under aseptiske forhold.

Emballasje (type og innhold)
Pulver i hetteglass (brunt glass, type I).
Eske med 1, 10 eller 20.
Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

Se gjeldende uforlikelighetsreferanser og retningslinjer som nødvendig. Dette legemiddelet må ikke blandes med andre legemidler med mindre forlikelighet og stabilitet er påvist. Ved slikt tilfelle, kontakt innehaveren av markedsføringstillatelsen for ytterligere informasjon.
Forlikelighet med oppløsninger som administreres samtidig gjennom det samme infusjonssettet må kontrolleres.

Tilberedning
Injiser 5 ml vann til injeksjonsvæsker eller glukose 50 mg/ml oppløsning eller natriumklorid 9 mg/ml oppløsning inn i hetteglasset ved hjelp av en sprøyte.
Bland forsiktig for å løse opp pulveret.
Oppløsningen som fremkommer har gul-orange farge.