Nipruss brukes til å senke blodtrykket og utvide blodårer. Nipruss brukes av voksne til:

• behandling av kriser med høyt blodtrykk (hypertensive kriser)
• kontrollert blodtrykksreduksjon ved kirurgiske inngrep

Nipruss er ikke egnet til langtidsbehandling.

Nipruss gis av en lege eller sykepleier ved infusjon i en blodåre (vene) ved hjelp av en egnet infusjonspumpe.

Hvor lang tid dette tar, er basert på den totale dosen: se informasjon til helsepersonell.

Natriumnitroprussid-infusjoner startes generelt med en lav dose. Deretter fordobles dosen hvert 3. til 5. minutt inntil det ønskede blodtrykksnivået er oppnådd. Den blodtrykkssenkende virkningen skjer straks. Mot slutten av infusjonen reduseres infusjonshastigheten gradvis. Blodtrykket måles ofte underveis.

For å oppnå kontrollert lavt blodtrykk under kirurgiske inngrep anbefales det ikke å overskride den totale mengden fra 1,0 til 1,5 mg/kg per kasus.

For å forhindre cyanidforgiftning anbefales det alltid å gi en natriumtiosulfatoppløsning samtidig via en separat venøs adgang. Se informasjon til helsepersonell. For informasjon om cyanid- og tiocyanatforgiftning, se “Dersom du tar for mye av Nipruss”. For symptomer på cyanid- og tiocyanatforgiftning se avsnitt 4 “Mulige bivirkninger”. Som motgift ved mistanke om eller observert cyanidforgiftning (f.eks. når ikke tiosulfat er tilgjengelig å bruke samtidig), kan hydroksokobalamin og/eller andre stoffer til avgiftning av blodet ditt være nødvendig, se informasjon til helsepersonell.

Doseringstabeller og infusjonshastigheter ved bruk av en Perfusor eller en Infusomat: se informasjon til helsepersonell.

Eldre pasienter har ofte behov for lavere doser.

Oppbevares utilgjengelig for barn.

Bruk ikke dette legemidlet etter utløpsdatoen som er angitt på esken.
Utløpsdatoen er den siste dagen i den angitte måneden.

Oppbevar ampullene i den originale pakningen for å beskytte mot lys.

Beskytt det klargjorte legemidlet mot lys ved hjelp av fargede sprøyter og rør.

Kjemisk og fysisk stabilitet under bruk av infusjonsvæskeoppløsningen er påvist i 16 timer ved 25ºC beskyttet mot lys (ved anvendelse av en Perfusor-sprøyte som beskytter mot lys).
Fra et mikrobiologisk synspunkt bør oppløsningen anvendes umiddelbart. Hvis den ikke brukes umiddelbart, er det helsepersonellets ansvar å overholde oppbevaringstider og -betingelser. Det vil normalt ikke være mer enn 24 timer ved 2 til 8ºC, med mindre rekonstituering/fortynning har funnet sted under kontrollerte og godkjente forhold.

Legemidler skal ikke kastes i avløpsvann eller sammen med husholdningsavfall. Spør på apoteket hvordan du skal kaste legemidler som du ikke lenger bruker. Disse tiltakene bidrar til å beskytte miljøet.

Nipruss gis intravenøst ved infusjon via en Perfusor (se tabell 1) eller en Infusomat. Blant annet er administrasjonsvarigheten basert på den totale dosen. Se informasjon til helsepersonell under ”Advarsler og forsiktighetsregler” og ”Overdosering og andre administrasjonsfeil”.

Natriumnitroprussid-infusjoner skal generelt startes opp med lave doser. Den hypotensive effekten er øyeblikkelig. Baselineverdier oppnås fort etter at infusjonen er avsluttet. I titreringsfasen kreves det en nøyaktig titrering med måling av blodtrykk enten hvert minutt eller annethvert minutt. Mot slutten av infusjonen reduseres infusjonshastigheten gradvis.

Infusjonen starter med en dose på 0,2 mikrog/kg/min. Deretter fordobles den hvert 3. til 5. minutt, inntil det ønskede blodtrykksnivået er oppnådd. Infusjonshastigheten varierer mellom 0,2 og 10 mikrog/kg/min, se tabell 1 nedenunder.

For å oppnå kontrollert hypotensjon under kirurgiske inngrep anbefales det ikke å overskride den samlede mengden fra 1,0 til 1,5 mg/kg.

Ved natriumnitroprussid-infusjoner som administreres over flere dager, f.eks. til behandling av hypertensive kriser, vil maksdosene nevnt ovenfor vanligvis bli overskredet.

Tabell 1: Doseringstabell ved bruk av en 50 ml sprøytepumpe (Perfusor): 1,2 mg/ml natriumnitroprussiddihydrat

Forebygging av cyanidtoksisitet
For å forhindre cyanidforgiftning på en effektiv måte anbefales administrasjon av natriumnitroprussid-infusjon samtidig med en kontinuerlig infusjon av en natriumtiosulfatoppløsning via en separat venøs tilgang i et forhold på ca. 1:10 (natriumnitroprussiddihydrat: natriumtiosulfat) basert på vekten av virkestoffene. Når det gjelder den praktiske prosedyren, er det anbefalt å trekke natriumtiosulfatoppløsningen på 100 mg/ml opp i en annen Perfusor-sprøyte og gi infusjonen i et volumforhold på ca. 10:1 (natriumnitroprussiddihydrat: natriumtiosulfat) via en separat venøs tilgang som angitt i tabell 2 nedenunder. Når du bruker en Infusomat til Nipruss, skal volumforholdet være 50:1 eller 100:1 (se også tabell 2).

Som motgift ved mistanke om eller observert cyanidtoksisitet (f.eks. når ikke noe tiosulfat er tilgjengelig til samtidig administrasjon), kan det være nødvendig med hydroksokobalamin og/eller methemoglobindannende midler. Sikkerhetsopplysningene som gjelder for disse legemidlene skal følges.

Tiocyanattoksisitet
Hvis Nipruss gis som infusjon over flere dager (ved høye doser allerede før 24 timer er passert), skal tiocyanatnivåer overvåkes, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og må ikke overstige 6 mg/100 ml. Tiocyanatkonsentrasjoner på mer enn 6 mg/100 ml fører til toksiske symptomer som svakhet, oppkast, svimmelhet og tinnitus. Ved tiocyanatforgiftning skal infusjonen av natriumnitroprussid seponeres, og om nødvendig skal tiocyanat fjernes fra kroppen ved hjelp av dialyse.

Eldre pasienter har ofte behov for lavere doser.

Sikkerhet og effekt av Nipruss hos barn og ungdom har ennå ikke blitt fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data. Derfor bør Nipruss ikke administreres til barn og ungdom.

Hvis Nipruss gis som infusjon over flere dager (ved høye doser allerede før 24 timer er passert), skal tiocyanatnivåer overvåkes, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og må ikke overstige 6 mg/100 ml.

Cyanidet som frigis fra natriumnitroprussid, metaboliseres hovedsakelig av leverenzymer. Derfor kan det hopes opp hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nipruss bør derfor anvendes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt leverfunksjon, og dosetitrering skal utføres med forsiktighet. Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon skal tegn på cyanidtoksisitet overvåkes nærmere (se pkt. 4.8 i SPC). Om nødvendig skal administrasjon av natriumnitroprussid gradvis reduseres eller seponeres, og instruksjonene til behandling av cyanidtoksisitet skal følges.

Pulveret til infusjonsvæske, oppløsning (innholdet av den brune ampullen tilsvarer 60 mg natriumnitroprussiddihydrat), oppløses i vann til injeksjoner eller i en 5 % glukoseoppløsning. Denne konsentrerte oppløsningen har en rødbrun farge og må aldri injiseres direkte. Kun 5 % glukoseoppløsning må brukes til ytterligere fortynning. Oppløsningen til infusjonen som inneholder natriumnitroprussid skal tilberedes umiddelbart før administrasjonen.

Ampullen er perforert under den hvite prikken. Det er derfor ikke nødvendig å skjære ampullen. Åpne ampullen som normalt.

Infusjonen som er klar til bruk, er følsom overfor lys. Du kan beskytte innholdet mot lys ved hjelp av fargede sprøyter og rør.

Kjemisk og fysisk stabilitet under bruk av infusjonsvæskeoppløsningen er påvist i 16 timer ved 25 °C når den er beskyttet mot lys (ved bruk av Perfusor-sprøyte som beskytter mot lys).
Fra et mikrobiologisk synspunkt bør oppløsningen brukes straks. Hvis den ikke brukes øyeblikkelig, er det brukers ansvar at oppbevaringstider og -betingelser blir overholdt. Normalt vil det ikke være lenger enn 24 timer ved 2 til 8 °C, med mindre rekonstituering/fortynning har funnet sted under kontrollerte og godkjente forhold.

Oppløsningen til infusjon er lysegul. Sterkt fargede infusjonsoppløsninger må ikke brukes. Andre legemidler må ikke tilsettes infusjonen. Den sikreste måten å administrere infusjonsoppløsningen på, er via et separat venekateter for å forhindre at aktive stoffer hoper seg opp i rørsystemet eller i perifere vener.

Når man bruker en Perfusor, trekkes først 50 ml av en 5 % glukoseoppløsning opp i en 50 ml Perfusor-sprøyte. Nipruss-ampullen åpnes og fylles opp til ca. tre fjerdedeler av volumet med glukoseoppløsning fra Perfusor- sprøyten. Når pulveret er oppløst, trekkes den konsentrerte oppløsningen opp i Perfusor-sprøyten. For å forhindre overdosering skal innholdet i sprøyten blandes homogent ved å riste blandingen.

Ved anvendelse av en Infusomat sprøytes innholdet av en ampulle, etter oppløsning i vann til injeksjoner eller i 5 % glukoseoppløsning, inn i 250 eller 500 ml av en 5 % glukoseoppløsning. Til kontrollert intraoperativ hypotensjon anbefales fortynning i 250 ml. Konverteringen av doseringen er detaljert i doseringstabellen (tabell 1). Infusjonshastighetene, angitt i tabell 1 i ml per time, ganges med en faktor på 5 ved fortynning i 250 ml glukoseoppløsning og med en faktor på 10 ved fortynning i 500 ml. For å forhindre en høy væskebelastning er bruk av Perfusor den foretrukne metoden til langvarige infusjoner.

Nødtiltak, symptomer og motgift
Ved akutt myokardinfarkt vil en overdreven reduksjon av aortatrykket utgjøre en risiko for et fall i diastolisk koronar perfusjon. Ved akutt hjertesvikt med redusert påfyllingstrykk kan hjertets minuttvolum fortsatt falle.

Takyfylaksi og rebound-effekt er mulig.

Cyanidforgiftning kan forekomme under behandlingen med Nipruss. Dette avhenger av behandlingsvarigheten og dosen. Kortvarig behandling med natriumnitroprussiddihydrat 2,5 mikrog/kg/min er trygt. Derimot kan

• 5 mikrog/kg/min etter 10 timer,
• 10 mikrog/kg/min etter 4 timer og
• 20 mikrog/kg/min etter 1,5 time

føre til livstruende cyanidnivåer.

Behandlingstiltak inkluderer å redusere infusjonsdosen eller administrere motgift.

Ved cyanidforgiftning anbefales 4-dimetyl-aminofenol-hydroklorid (4-DMAP) 3 til 4 mg/kg i.v. (produserer methemoglobin) som en kortvirkende motgift. Dette etterfølges av en infusjon av natriumtiosulfat, 50 til 100 mg/kg kroppsvekt.

Ved tiocyanatforgiftning skal infusjonen av natriumnitroprussid seponeres, og om nødvendig skal tiocyanat fjernes fra kroppen via dialyse.

Se også “Advarsler og forsiktighetsregler” for mer informasjon samt “Doseringsinstruksjoner, metode og varighet av administrasjon” i informasjon til helsepersonell.

Under infusjonen med Nipruss kreves det kontinuerlig overvåking av EKG og, der hvor det er relevant, av de viktigste hemodynamiske parametrene. Under kirurgiske forhold er den beste måten å måle blodtrykket på, direkte via en arteriekanyle. Ved infusjoner gitt over flere dager er blodtrykksmålinger med ikke-invasiv teknikk tilstrekkelig.

Hos pasienter som tidligere har tatt PDE 5-hemmere, bør bruken av Nipruss kun skje etter nøye vurdering av risiko/fordel. For PDE 5-hemmere kan det forekomme en signifikant intensivering av den hypotensive effekten av Nipruss hvis natriumnitroprussid gis i 24 timer etter en sildenafil- eller vardenafil-dose, eller 48 timer etter en tadalafil-dose, avhengig av halveringstiden for PDE5-hemmeren. I dette tilfellet må dosetitrering av Nipruss skje med forsiktighet.

Se pkt. 5 i preparatomtalen for farmakologiske, farmakokinetiske og toksikologiske egenskaper.